加把劲运动,想让血糖快点降下来;随便一点事就发火,反正我是病人我有特权;打针吃饭急匆匆解决,省下时间去做点别的有意思的事……最后的结局很可能是血糖飙升、并发症齐聚。想要健康,糖友们要学着过过“慢生活”。动作慢 蹲下起立慢半拍上了年纪的老糖友,动作太快容易招惹很多麻烦。比如,在床上躺着猛地起来或者蹲下快速起立,血液涌到下肢,导致脑部供血不足,可能出现头晕甚至晕倒,这是常见的体位性低血压,在突然变换体位时易发生。 由于老年糖友血管条件和身体各项调节机能退化,多年的病程容易伴有高血压或神经系统的疾病,如帕金森等。还有一些男性糖友,患有前列腺肥大、前列腺增生或者冠心病等,服用利尿剂或者扩血管的硝酸类药物,也容易出现体位性低血压,严重的引发中风等。所以,老糖友们起床、起立动作要轻柔。起床做好“三部曲”,在床上躺30秒,起身坐30秒,双脚放到床下在床边再30秒,最后轻轻起身下床。还可以做些四肢准备活动,看似繁琐,但用90秒的时间规避一次意外风险,非常值得。此外,在运动时,老糖友们要尽量选择“温柔的运动”,如散散步、打打太极拳等,节奏快、噪音大的广场舞,对关节磨损较大,还是不要尝试的好。伴有心血管病变、视网膜病变、周围神经病变或糖尿病足的患者,不要带着“不服老”的劲去做引体向上之类的剧烈运动。说话慢 情绪别像“暴风雨”有些老糖友脾气急,说话大嗓门,脾气冲的像“赶火车”。一方面不利于和医生的沟通,最重要的是,情绪像“暴风雨”说来就来对血糖控制也非常不利。情绪变化导致交感神经兴奋,损伤胰岛素分泌,加重胰岛素抵抗。长时间的情绪不佳引发抑郁、焦虑等,更是使血糖居高不下的一个“凶手”。曾有一位刚离婚的病人,情绪糟糕,胰岛素打100个单位都控制不好血糖,但是当医生对其进行心理疏导后,血糖奇迹般的降下来,可见情绪有时比胰岛素还管用。怎么让老糖友的脾气如和风细雨?关键是不钻牛角尖。曾有一位老糖友与蚊子较劲,最后引发心衰住进了医院。蚊子本是一件小事,但人为地放大100倍,小小的心脏怎可承受?类似这种伴有高血压、冠心病等心脑血管疾病的糖友,生气是一把害人的利器,因情绪激动最后引发心绞痛、猝死的屡见不鲜。发火前停一停,思考一下图一时痛快和病情长久发展的利弊,给自己点缓冲的时间,后果也许就会大不相同。 糖尿病是一个有张力的疾病,你快病它也快。糖友们吃饭、洗澡、打针等事项都要有节奏,不图省事不贪快。
加把劲运动,想让血糖快点降下来;随便一点事就发火,反正我是病人我有特权;打针吃饭急匆匆解决,省下时间去做点别的有意思的事……最后的结局很可能是血糖飙升、并发症齐聚。想要健康,糖友们要学着过过“慢生活”。动作慢 蹲下起立慢半拍上了年纪的老糖友,动作太快容易招惹很多麻烦。比如,在床上躺着猛地起来或者蹲下快速起立,血液涌到下肢,导致脑部供血不足,可能出现头晕甚至晕倒,这是常见的体位性低血压,在突然变换体位时易发生。 由于老年糖友血管条件和身体各项调节机能退化,多年的病程容易伴有高血压或神经系统的疾病,如帕金森等。还有一些男性糖友,患有前列腺肥大、前列腺增生或者冠心病等,服用利尿剂或者扩血管的硝酸类药物,也容易出现体位性低血压,严重的引发中风等。所以,老糖友们起床、起立动作要轻柔。起床做好“三部曲”,在床上躺30秒,起身坐30秒,双脚放到床下在床边再30秒,最后轻轻起身下床。还可以做些四肢准备活动,看似繁琐,但用90秒的时间规避一次意外风险,非常值得。此外,在运动时,老糖友们要尽量选择“温柔的运动”,如散散步、打打太极拳等,节奏快、噪音大的广场舞,对关节磨损较大,还是不要尝试的好。伴有心血管病变、视网膜病变、周围神经病变或糖尿病足的患者,不要带着“不服老”的劲去做引体向上之类的剧烈运动。说话慢 情绪别像“暴风雨”有些老糖友脾气急,说话大嗓门,脾气冲的像“赶火车”。一方面不利于和医生的沟通,最重要的是,情绪像“暴风雨”说来就来对血糖控制也非常不利。情绪变化导致交感神经兴奋,损伤胰岛素分泌,加重胰岛素抵抗。长时间的情绪不佳引发抑郁、焦虑等,更是使血糖居高不下的一个“凶手”。曾有一位刚离婚的病人,情绪糟糕,胰岛素打100个单位都控制不好血糖,但是当医生对其进行心理疏导后,血糖奇迹般的降下来,可见情绪有时比胰岛素还管用。怎么让老糖友的脾气如和风细雨?关键是不钻牛角尖。曾有一位老糖友与蚊子较劲,最后引发心衰住进了医院。蚊子本是一件小事,但人为地放大100倍,小小的心脏怎可承受?类似这种伴有高血压、冠心病等心脑血管疾病的糖友,生气是一把害人的利器,因情绪激动最后引发心绞痛、猝死的屡见不鲜。发火前停一停,思考一下图一时痛快和病情长久发展的利弊,给自己点缓冲的时间,后果也许就会大不相同。 糖尿病是一个有张力的疾病,你快病它也快。糖友们吃饭、洗澡、打针等事项都要有节奏,不图省事不贪快。
中国国家糖尿病和代谢紊乱研究组近期公布的数据表明,我国成年人中腹型肥胖、超重和肥胖的发生率依次为27.1%、31.4%和12.2%。与腰围(WC)和体质指数(BMI)相比,两指标联用能更好评估心脏代谢紊乱(CMD)和心血管疾病(CVD)风险。(PLoS One. 2013,8:e57319)该研究入选我国46 024例成年受试者。根据中国指南制定联合委员会和中国肥胖工作组标准,我国成年人中分别有27.1%、31.4%和12.2%为腹型肥胖、超重和肥胖者。校正潜在混淆因素后,我国成年人WC每增加一个标准差,发生糖尿病或糖尿病和血脂代谢异常的风险分别是BMI每增加一个标准差时的1.7倍和2.2倍;与WC相比,BMI对高血压或高血压+血脂代谢异常的影响更大,每增加一个标准差,风险分别增加2.3倍和1.7倍。研究显示,WC与BMI指标联用对CMD风险的评估价值明显高于最高数值WC和BMI,对糖尿病(校正OR依次为2.19、1.88和1.12)、高血压(校正OR依次为5.70、1.51和1.69)和血脂代谢异常(校正OR依次为3.73、2.16和1.33)来说均如此。
北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授等发表的一项最新研究表明,在我国这样医疗资源相对匮乏的国家,妊娠24-28周的空腹血糖(FPG)水平可用来筛查妊娠期糖尿病(GDM),FPG水平处于4.4~5.0 mmol/L的孕妇需要进一步行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),以确诊GDM。研究显示,以FPG水平来筛查GDM,我国的OGTT可节省近半。(Diabetes Care. 2013年3月27日在线版) 该研究从我国15家医院纳入24 854名基线无GDM的孕妇,收集其医疗记录和75 g OGTT结果。结果显示,妊娠24-28周FPG水平切点为5.1 mmol/L时,12.1%的孕妇诊断为GDM;FPG水平切点为4.4 mmol/L时,39.2%的孕妇被排除GDM。若以4.4 mmol/L作为切点,12.2%的轻度GDM患者漏诊,阳性预测值为0.322,阴性预测值为0.928。Diabetes Care. 2013年3月27日在线版
中国目前患病率糖尿病正呈“山呼海啸”般增长,这是去年全国糖尿病年会国外专家的预言,看着现在医院内分泌科每日拥堵的门诊、排队等待住院的病人,已经感受颇深了!个中原因,除经济的发展,生活方式的巨大变化,引发超重、肥胖人群的大幅增加,还有人均寿命的大大提高,老龄化日益突出,也不无关系。日常门诊越来越多的高龄老人,八十左右,甚至年近九十,仍独自就诊,时常不禁啧啧感叹,社会进步及医学的昌明,给百姓带来的幸福。但同时,人们的观念远远未得到根本的改变,对比同文同种的台湾各医院糖尿病管理情况,深感差距巨大。首先,大多数患者没有监测病情的良好习惯,血糖、血压测的频率远少于国际发达国家,血脂、心脏、眼底、肾脏等相关检查就更缺乏了!医院各专科也大多“头痛医头脚痛医脚”,未能全面管理患者的综合危险因素如血糖、血压、血脂等,以至于经常看到一个患者心梗支架做了不止一次,而血糖控制一直不到位。对于病程达数十年之久的慢性疾病如糖尿病、高血压等,要数十年如一日地坚持做好也实属不易,没有一套科学的管理方法,那么所谓健康促进就是空话,即使人均寿命提高也是低效率的。目前,在治疗药品种类和治疗方法上,我们和国际发达国家几乎同步,甚至超前,但付出巨大代价的同时,并没有得到与之相匹配的效果。可以说,现在中年人的身体素质远远比不上父辈。究其原因,除了很多社会复杂因素,诸如环境、精神压力、不良生活方式等等,其中非常重要的还是健康管理上的不足,是自上而下的不足,是从理念到实际的不足。我们大多数患者能够长期服用药物,甚至价格昂贵的药物,但缺乏定期的检查评估,很多患者到医院和去超市没太大差别,只有药用完了,才到医院取药,除非感觉特别不好时。很多医生也慢慢沦落成药店的售货员,只是抄个方子而已。其结果是,尽管药费花费不少,但因为没有一个机制督促患者和医生定期检查、评估,并发症仍是居高不下,甚至会愈演愈烈。因此,国家卫生部门、医保和医院管理部门必须警醒,充分认识这一严峻问题,医保报销应设置合理的药费和检查比例,检查比例过低的,报销的额度相应减少,医院管理部门也应考评每个门诊医生,特别是药占比,只有让仅会开药的医生没有市场,同时,应规范专家门诊、专科门诊、普通门诊的就诊人数,增加门诊医生,保证患者合理的就诊时间,现在不少医院专家门诊动辄半天五六十个患者,如没有时间充分地了解病情,没有根据病情的检查评估,三言两语后就匆匆处方,其质量可想而知。可怜的患者,花费巨大的时间和经济成本,却没有得到应有的疗效。曾参观台湾医院,看到门诊有序的就诊,指导患者的咨询间,专人值班的网络咨询管理系统,深感差距巨大,不是经济上的差距,是理念上的。我们医保对患者教育的忽视,也是患者不重视的原因之一。试想,如果每个糖尿病、高血压等慢病患者每年必须接受多少课时的患者教育,医保才能给予较好额度的报销结算,医生参与患教不仅要评级,有资格证,还要收费,患者能不重视吗?!当然,患教咨询费用医保必须也应该予以报销,从某种角度看,这比药费重要得多。我现在门诊和病房查房更多的是教患者怎么正确地看病、怎么学会管理自己的健康问题。只有真正认识到中国目前慢病管理的核心问题,改变理念,提高意识,健康促进才可能步入正确的轨道。医生才有提高技术的愿望,患者才能够得到与其或者国家投入相称的、有效的诊治!
三十团圆,初一拜年。齐大夫在新春佳节来临之际,给长期支持、帮助、关注我的患者朋友、基层医生、好大夫在线的工作人员拜年啦!衷心地祝大家蛇年吉祥、身体健康、工作顺利、家庭幸福!谢谢你们!在新的一年,愿我们携手努力,为更多的患者身心健康做更多的贡献!
受《国际糖尿病》之约,我院留德博士陈国芳书写了一篇关于限食疗法的综述性文章,此文简明扼要地介绍了限食疗法的概念、历史和价值,值得阅读。限食疗法在欧美国家已有悠久的历史,在国内尚处于起始阶段。限食疗法对机体多系统、多方面的有益作用已在动物实验和部分临床研究中得以证实。本文概述限食疗法的概念、饮食策略、对机体的影响以及临床应用。一、限食疗法的概念限食疗法,是指通过热量限制(calorie restriction, CR)或称饮食限制(dietary restriction, DR)减少每日能量摄取,以达到预防或治疗某种疾病,益于健康的目的。一般将热量摄入减至每日所需能量的60%-85%,同时保证机体对营养物质的基本需求。限食疗法在西方的历史最早可以追溯到500多年以前。据记载,意大利贵族Luigi Cornaro(1464-1566年)自35岁后听取医生建议,控制饮食、节俭生活,最终活到102岁的高龄,而同时期欧洲人均寿命只有不到30岁。伊斯兰教每年一度的斋月节与中国古代道家的辟谷意在修身养性,但本质上可认为是热量限制的不同表现形式。限食疗法在临床上最早用于治疗肥胖症患者以及严重肥胖的2型糖尿病患者,后因当时医疗水平及限食的副作用一度制约了其在临床的广泛开展。本世纪初以来,随着医疗水平和认识水平的提高,有关限食疗法的研究逐渐增多,限食疗法正成为临床及基础研究的热点。在限食疗法发展完善的过程中,研究者一致认为,完全禁食(total fasting)因存在诸多不良反应及严重并发症并不予推荐;而给予低热量补充的限食疗法(supplemented fasting)对患者健康的获益与完全禁食类似,不良反应却显著减少,具有依从性更佳,安全性更高的优势,因而被临床及基础研究普遍采用。二、限食疗法中的饮食策略国外研究中,限食疗法的具体形式并不统一。根据热量限制的程度可分为低热量限制(将每日所需热量减少15%-40%)、极低热量限制(400kcal/d甚至更低);根据限食时间的长短可分为短期限食(一般≤7-9天),长期限食(>9天);根据限食频率可分为间断限食(每周2日限食,余正常饮食),隔日限食,连续限食等。意大利学者Fontana及其研究组随访观察20余例30%热量限制者和20余例典型西方饮食者3-15年,平均6.5年,探讨限食与心血管疾病风险之间的关系,是迄今为止限食干预时间最长的研究报道。各类研究中,限食期间均给予患者一定量的低热量饮食以满足机体的基本代谢需求和营养平衡,饮食中维持蛋白质、碳水化合物、脂肪的适当比例,同时保证钠、钾、氯等电解质的供给。国内中山大学附属第一医院的秦鉴教授率先从国外引进的限食方案,采用缓冲期——禁食期——恢复期的梯度限食与梯度恢复策略,已被初步证实对国内人群的代谢综合征相关疾病、部分胃肠道疾病及自身免疫性疾病有较好的疗效。三、限食疗法对机体的影响1、限食对整体健康水平的影响限制饮食可延长多种生物体(包括单细胞生物,无脊椎动物以及脊椎动物)的存活时间,延长它们的平均寿命及最长寿命。在哺乳动物中的研究显示,限食可以延缓衰老、降低衰老相关疾病的发病率和死亡率;限食可以降低心血管疾病风险,改善胰岛素抵抗和代谢综合征,降低肿瘤发病风险,调节免疫系统。目前的研究结果多源于动物实验,关于人类研究的临床资料相对较少,尚需大样本的临床对照试验以进一步验证限食在人群中的作用及相关机制。2、限食对身心行为的影响动物研究显示,限食早期小鼠活动增加,主要是期望得到食物的觅食活动增加,随着限食时间的延长,这种活动逐渐下降,故而限食后总体活动量呈减少的趋势。而在人体,限食后并不存在短暂的活动增加,代之以更为缓慢的活动量的持续下降。对这种现象的解释是,动物为非自愿限食,故有早期觅食活动增加,而人为主动限食,多没有觅食的主观意愿。限食后下丘脑与摄食相关的神经肽如神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、刺鼠调节肽(Agouti-regulated peptide,AgRP)水平增加,引起饥饿感。长期限食后这种饥饿感是否会消失或者逐渐减轻是研究者关注的重点。小鼠体内研究显示,长期限食(100d)后饥饿感并没显著减轻。但是,对肥胖2型糖尿病患者的研究却发现,极低热量限食后,患者饥饿感明显减轻。在认知功能方面,随着年龄的增长,阿尔茨海默病、亨廷顿氏病、帕金森氏病等神经退行性疾病的发病风险逐年增加。而限食能够作用于胰岛素、FoxO转录因子、sirtuins等信号通路,促进神经营养因子、抗氧化剂的生成,保护神经细胞,预防神经退行性病变的发生发展。多项研究报道,限食可以预防衰老相关的记忆力减退。在生殖能力方面,限食期间,母体的能量供给不足以支持怀孕,此时母体生殖能力下降,以保护其在此阶段不会受孕。而当限食停止后,其生殖能力很快恢复并增强。除了对身体活动、饥饿感、认知功能和生殖能力的影响外,限食亦可对心理行为产生积极的影响。临床研究证实,限食疗法不会引起饮食失调症、生活质量下降、情绪低落、或认知受损。相反,限食可以改善上述的大部分心理或行为事件。3、限食对机体器官水平的影响限食对体内多个器官均有明显的作用。限食后全身脂肪尤其是腹部及内脏脂肪显著减少,其下降的比例大于体重下降的比例,推测限食后身体成分发生重构,脂肪组织减少,肌肉组织增加。在大脑,限食能减慢膜磷脂的更新率,加速突触小泡蛋白的更新,从而及时清除损伤的膜蛋白,减缓细胞衰老进程。限食对心脏的有益作用已得到全面认识,限食后总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、空腹血糖胰岛素、收缩压以及舒张压均明显降低,动脉粥样硬化的风险减小;同时,反应心脏衰老指标的左室舒张功能及心率变异指数均维持在相对年轻的水平,提示限食后心脏功能衰老延迟。在药物诱导的肝损伤大鼠中,限食能增强肝脏代偿性修复的能力,保护肝脏组织;长期限食还能够调节肝细胞内细胞色素P450的活性,使其维持在与年轻大鼠相近的水平。随着年龄增加,机体发生萎缩性肌肉丢失,在啮齿类动物和灵长类动物的研究中证实,限食可以阻止衰老相关的肌肉丢失。除此以外,限食对骨骼、皮肤、肺、肾以及消化道均有积极有益的作用,这些作用多与其抗氧化应激效应机制有关。4、限食疗法的临床应用临床上,限食疗法可用于内分泌代谢性疾病如肥胖症、2型糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢综合症,顽固性自身免疫性疾病如风湿性关节炎、神经性皮炎、慢性湿疹、银屑病,以及部分消化系统疾病如便秘、慢性肠炎、肠易激综合征、克罗恩病等的预防和治疗。限食过程中人体会出现不同程度的饥饿感、乏力、头晕、口臭、抑郁、集中力差、性欲下降、不排卵、高尿酸血症以及一过性转氨酶升高等反应,在限食后期或限食结束后多能自行缓解。当患者出现或存在急性或严重慢性糖尿病并发症,高尿酸血症,肝病(脂肪肝除外),肾功能衰竭、慢性感染(如肺结核),广泛肿瘤、转移癌,或精神系统疾病时,不宜进行限食治疗。综上,限食疗法是一种安全有效、且相对便宜的预防及治疗疾病、延缓衰老的策略,在医生的规范指导及患者积极的配合下,限食可安全地实施,并使患者获得明显的受益。《超人在线》
中华医学会糖尿病学分会 2012-12-132012年12月6日,《中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究》(简称“3B研究”)结果在中华医学会糖尿病学分会第十六次全国学术会议上新鲜出炉。研究指出,中国七成以上的糖尿病患者都合并有高血压、血脂异常等心血管疾病的高危因素,但其中血压、血脂和血糖水平同时达标的患者仅有5.6%。3B研究课题专家委员会共同主席、国际糖尿病联盟副主席、中华医学会糖尿病学分会主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授呼吁:目前,我国糖尿病综合防控形势非常严峻,糖尿病标准治疗方案亟需从“以血糖为中心”的管理模式转入综合管理控制模式。除此之外,“3B延伸项目”的12个月结果也明确提示,只有尽早通过共同干预患者血压、血脂和血糖水平,才能降低心血管疾病的发病风险。糖尿病“等于”心血管疾病等危症 建立综合管理模式已经刻不容缓根据《2012年中国2型糖尿病防治指南》,中国2型糖尿病患者并发症发生率高,其中主要的致残和致死原因是心血管疾病1。美国弗雷明汉(Framingham)的研究表明:伴发有高血压和高血脂的糖尿病患者发生心血管疾病的风险高出无血压、血脂异常的糖尿病患者2-4 倍2。“糖尿病是心血管疾病(CVD)的等危症。然而,中国传统的糖尿病管理主要集中在血糖控制,在现实的诊疗环境下,针对中国糖尿病患者血压、血脂、血糖控制情况以及对应的治疗模式尚缺少大样本、代表性强的数据支持。而3B研究的有效开展和落实,很好地填补了这一临床上的空白。”纪立农教授指出。3B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展,覆盖中国6个地理大区的104家医院,共纳入25,817例2型糖尿病患者,并有730位来自不同级别医院、不同学科的研究者参与,是中国在该领域迄今为止规模最大、评估最全面、代表性最强的实效研究项目之一。据了解,这项在国内外学术界得到广泛关注和高度认可的研究结果已被《美国医学杂志》(Am J Med)收录,并将于2013年5月正式刊出。3B研究结果发现,在2型糖尿病患者中,单纯罹患糖尿病的患者仅有27.9%,而患有糖尿病并伴发高血压的患者占30.1%,患有糖尿病并伴发血脂异常的患者占12.2%,同时罹患糖尿病、高血压和血脂异常的“三高”患者占29.7%。这表明,目前同时存在“两高”或“三高”的糖尿病患者已高达七成以上。然而,面对如此困局,糖尿病综合防控现状却不容乐观。依照《2010年中国2型糖尿病防治指南》的综合控制目标所设定的标准,在参与调查的糖尿病患者中,超过一半患者的血糖水平控制不达标,仅有5.6%的患者血压、血脂、血糖水平同时控制达标。纪立农教授表示:“3B研究真实、全面地展现了我国糖尿病的整体控制现状和疾病管理中存在的问题。目前,临床上亟需通过转换医学研究、建立多学科的管理模式,来控制糖尿病患者血压、血脂和血糖的‘三高’现状,这对今后糖尿病标准化管理的探讨和推广具有重要意义。”多方共同关注 携手推进中国糖尿病防控水平据悉,3B研究在了解糖尿病患者“血压、血脂和血糖”达标现状的同时,还全面观察了目前临床上用于控制“三高”水平的治疗模式,结果发现:9.3%在门诊就诊的糖尿病患者未接受任何形式的血糖控制治疗;此外,仅有42.9%的糖尿病患者接受了抗高血压治疗,23.1%的糖尿病患者接受了调脂治疗,且抗高血压和调脂治疗的模式都与指南推荐差距较大。为了进一步观察血压、血脂和血糖水平不达标的患者发生心血管事件和糖尿病并发症的情况,CCMR系列研究专家委员会还发起了3B延伸项目。该项目从3B研究中挑选了5,000名至少有2项心血管高危因素的患者,对其进行了3年非干预随访。在已完成的12个月观察中发现,发生心脑血管事件的患者比例为3.5%,而发生糖尿病微血管和大血管并发症的比例则达到8.1%。“3B延伸项目的结果提示,如果不及早干预糖尿病患者的血压、血脂、血糖水平,将会大大增加心脑血管疾病的发生率,给患者的生命和生活质量带来严重威胁,同时还会给患者的家庭及社会造成沉重的经济负担。”纪立农教授分析道,“对于广大糖尿病患者而言,只有尽早认识到控制‘三高’的重要性,增强对疾病的认知和自我管理意识,采取科学合理的生活方式和积极有效的药物干预手段,才能有效改善疾病预后、提高生活质量。”他同时还号召社会各界共同关注,携手合作,通过政府的政策引导,有针对性地加强对基层医生关于指南的教育和培训,积极发展社区卫生服务;同时,在医患双方中推广糖尿病规范治疗和综合干预,以延缓、防止糖尿病并发症的发生和发展,从而进一步提高公共卫生水平,并最大化地节约社会医疗资源。3B研究历时两年,是在中国医师协会的倡导下,由中国老年学学会管理、CCMR系列研究专家委员会发起、默沙东独家赞助的一项针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究.
中国医学论坛报 2012-12-13施仲伟 β受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物,然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用β受体阻滞剂易引起不良反应,这种担心在一定程度上与β受体阻滞剂的“被妖魔化”有关。实际上,β受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药,且多数不良反应是可以预防和适当处理的。 用药禁忌与不良反应发生情况 在临床中,真正由于绝对禁忌证(如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞)而不能应用β受体阻滞剂的患者很少。此外,有3%~5%的患者确实不能耐受β受体阻滞剂,主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。 β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关,如头晕、疲乏、心率减慢、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外,某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应,似乎与β受体阻滞本身无关。 走出禁忌证与不良反应认识误区 β受体阻滞剂与COPD 慢性阻塞性肺病(COPD)并不是β受体阻滞剂的禁忌证,相反,许多COPD患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用β受体阻滞剂。 荷兰一项观察性队列研究对2230例COPD患者平均随访7.2年,期间686例死亡、1055例发生至少1次COPD病情恶化。Cox风险回归分析显示,应用β受体阻滞剂者的总死亡率[风险比(HR)=0.70,95%可信区间(CI)0.59~0.84]和COPD恶化率(HR=0.73,95%CI 0.63~0.83)均显著降低,伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。 苏格兰一项回顾性队列研究对5977例COPD患者平均随访4.35年,其中819例应用β受体阻滞剂。结果为, β受体阻滞剂使总死亡率降低22%(P<0.001,图1),对肺功能无不利影响,同时还显著降低由于COPD恶化所致住院率和COPD相关死亡率。 根据新近的一些研究结果,已有专家提出β受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。 β受体阻滞剂与PAD 医生不愿对外周动脉疾病(PAD)患者处方β受体阻滞剂,原因是据称在血管β2受体被阻断后α1受体介导的缩血管作用相对增强,从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证实。 拉达克(Radack)汇总分析11项研究发现,β受体阻滞剂不会损害轻~中度PAD患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入128例有间歇性跛行症状的高血压患者,随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片48周后,两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距离显著增加(图2),两组的治疗效益无显著差异。 上述结果表明,PAD患者可长期耐受β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂与性功能障碍 许多医师和患者都认为性功能障碍是β受体阻滞剂的常见副作用,但这种观点缺乏证据。实际情况是:① 无论是否用药,性功能障碍都是心血管病患者的常见症状;② 性功能障碍常与心理因素有关;③ β1受体阻滞剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。多项随机对照研究显示,患者在不知道所服药物为β受体阻滞剂时,性功能障碍的发生率为3%~8%;在被告知药物为β受体阻滞剂后,性功能障碍发生率为13%~16%;在被告知所服用药物为β受体阻滞剂且该药有这种副作用后,性功能障碍发生率为31%~32%(P<0.01)。对于这些性功能障碍患者,安慰剂与西地那非的疗效相同,强烈提示症状主要源自心理因素。 不良反应可防可治 β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关,因此可防可治,尤其应注意以下几点。 首先,β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断β1受体,而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于β2受体被阻断。因此,在多数临床情况下,尤其是伴COPD、PAD或糖尿病者及中青年男性患者,应选用有心脏选择性的β1受体阻滞剂,如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型β受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用,对糖脂代谢等的不利影响可能更小,但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。 其次,β1受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关,剂量大时选择性会减弱甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如,美托洛尔缓释片用于无并发症高血压患者时,无论作为一线还是二线药物,剂量一般不超过95 mg/d,对血压仍未达标者应考虑联合用药;用于心力衰竭患者时,应争取逐步上调剂量至190 mg/d,以获得最大程度的心血管保护作用。 第三,由于患者对药物的耐受性存在个体差异,β受体阻滞剂一般从小剂量开始,根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其心力衰竭患者须从很小剂量开始应用以避免病情突然恶化。临床试验结果表明,根据标准方案使用美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛时,心力衰竭患者不仅有临床获益,而且耐受性良好。 第四,使用β受体阻滞剂出现不良反应时,应及时适当处理。例如,心力衰竭患者开始应用β受体阻滞剂或上调剂量时,如病情加重,首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用量,以稳定临床情况;如心力衰竭恶化较重,可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂,待临床情况稳定后再加量或继续应用。β受体阻滞剂的不同制剂存在异质性,患者对不同制剂的反应也不尽相同。因此,不能耐受一种制剂时可尝试另一种。长期接受β受体阻滞剂治疗的患者,其剂量并非一成不变,发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察,但不可突然停药,以免发生撤药综合征。总之,β受体阻滞剂是一类比较安全的药物,即使出现不良反应,只要及时发现并适当处理,很少会遗留长期或不可逆性严重损害。[3331101] (上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟)
所谓“哲理”养生,就是以“道”养生,通过对养生哲理的感悟来指导养生的实践。用哲理指导养生是养生的关键。英国哲学家培根说过:“养生是一种智慧,非医学知识所能囊括。”随着生活水平的不断提高,越来越多的人都在关注健康和养生。健康是人类为之不懈奋斗的主题,是提高生命质量的资本,也是事业的基石。人到老年,自然更要用哲理来指导养生。为达此目的,很多人把自己的“聪明才智”发挥得淋漓尽致。保健防病,寿享遐龄,自古至今都是人类的美好愿望。当温饱问题得到满足以后,就开始想尽各种方法,以期实现长寿的理想。经过历代人们对长寿的追求,尝试了各种养生长寿方法的实践以后,先哲们终于悟出了养生必须有“常理”作为指导,只有在这种“常理”指导下衍生的方法,才是正确的方法。养生是一种文化,更是一种生活方式。各种养生方法的产生,也是在文化思想指导下的产物,换句话说,不同的文化背景就会产生不同的养生方法。中医经典著作《黄帝内经》中总结的种种养生术,就包括医药、饮食、宗教、民俗、体育等文化方面的理论,这些理论概括为中医的养生之道,成为中医养生的基本指导思想。因此,在养生的“理”与“法”之间,应该遵循的基本原则是:法无常法,因人而异,理有常理,顺应自然。养生要因人、因地、因时之不同,采取不同的养生方法。但是不论采用何种方法,最关键的还是要遵循“养生之道”。这是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的体现,养生也同样如此。《黄帝内经》强调,欲养生必须首先知“道”,通过知“道”,进一步得道。只有得道,才能真正掌握好养生的要领,随心所欲。中医养生,看似博大精深,其实就在我们生活的点滴之中,如果能把中医养生作为我们的生活伴侣,生活就会更加美好。中医养生理论,内涵丰富,源远流长,有人将其归纳为“三理”。即生理养生、心理养生、哲理养生。“三理”养生中最直接,最容易做到的是生理养生,但关键是要坚持“四个养法”,这就是动养之法,静养之法,食养之法,居养之法。所谓动养与静养,就是讲形神养生,形要动,神要静。形与神的调养,显示出一种动静并重,综合调理的多元趋势。静态养生方法尤重治理心神。《黄帝内经》提醒人们,养生须知护养心神,才能祛病延年,与静态养生重心神的特点相对应,动态养生则重视导引法。所谓“导引”,是一种以“导气令和,引体令柔”为特点的主动呼吸运动与躯体运动相结合的医疗体育保继法。现代人尤其是老年人钟爱的太极拳,就是把动养与静养有机地结合起来,这是一种很好的保健养生方法,应当在老年人中广泛加以推广。所谓“食养”,就是饮食养生,一日三餐,不可或缺。吃什么,怎样吃才能长寿?对这个问题,应尽量做到饮食有节制,五味不偏食。另外,心理养生,也是不可忽视的一个方面,因为,良好的心理可以使生理功能处于最佳状态。人生活在自然界天地之中,自然界四时阴阳的变化,春生、夏长、秋收、冬藏以及风雨寒暑的变换,无不影响着人类的生活环境,而人体自身一生也有生、长、壮、老、死的过程,对于这些“未有能逆而行之者,唯有顺而行之”。人体养生,只有顺应这些自然变化规律,才能达到养生的目的。所以说,当人们明白了必须努力与自然保持和谐,保持动态的平衡这个道理之后,就应该努力去了解和掌握大自然的运动规律,即天人合一。和谐养生具有无限生机,简言之,就是悟透了人生的道理,悟透了世界的道理,如果再掌握一些保健养生的常识,就可以选择出能够适合自己,行之有效的养生方法。这样,才能走过健康和幸福的一生。(傅文波)
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